DATOS PERSONALES
Nombre Apellidos
Razón Social (en caso de ser Persona Moral)

DIRECCIÓN
Calle y número Colonia/Barrio Código Postal
Estado Ciudad País

TELÉFONOS
Casa/Oficina Fax Móvil Correo electrónico

DETALLES DE LA DISCAPACIDAD
Indique el tipo de usuario al que pertenece:

Si eligió otro, por favor detalle en la siguiente ventana:


El tipo de discapacidad que presenta es:
De origen
Adquirido

¿Cuanto tiempo tiene con la discapacidad?

Elija la opción u opciones que mejor definan la discapacidad para la que requiere apoyo.
Ceguera
Debilidad Visual
ELA
Sordera
Mudez
No habla bien
No escucha bien
Necesita muletas u otro aparato especial para desplazarse
Pérdida de miembros por amputación
Malformaciones
Parálisis Cerebral
Deficiencia Mental
Epilepsia
Síndrome de Down
Autismo
Otro (especifique):
¿Cómo podemos ayudarle?
Deseo que me envíen una copia de su catálogo a la dirección arriba anotada.
Deseo que me coticen algunos productos.